Facturación retroactiva de Medicare: 30 días, 90 días y la fecha de radicación.

Dos disposiciones gobiernan esto, y casi siempre se discuten en el orden equivocado. La gente empieza por la ventana retroactiva y trabaja hacia atrás. La fecha de efectividad va primero, porque la ventana se mide desde ella.

La fecha de efectividad: 42 C.F.R. § 424.520(d)

Para médicos, practicantes no médicos y sus organizaciones, la fecha de efectividad de los privilegios de facturación de Medicare es la posterior entre dos fechas: la de radicación de la solicitud de enrollment que luego fue aprobada, o aquella en que el proveedor empezó a prestar servicios en la localidad inscrita.

De ahí salen dos consecuencias, y las dos son contraintuitivas para quien no ha leído la sección:

• La fecha de aprobación no es la de efectividad. La aprobación puede llegar meses después; la fecha de efectividad alcanza hacia atrás hasta la radicación. El tiempo de proceso del contratista, por tanto, no es ingreso perdido de la forma en que se siente.
• Su tiempo interno antes de radicar sí se pierde. Como la fecha de efectividad no puede ser anterior a la de radicación, cada día que el paquete pasa en su edificio mueve la fecha de efectividad un día. Este es el dato de mayor apalancamiento de todo el asunto.

También significa que la radicación apresurada e incompleta es un ahorro falso: la fecha de radicación que cuenta es la de la solicitud que luego fue aprobada. Una solicitud rechazada y vuelta a radicar reinicia el reloj.

La ventana retroactiva: 42 C.F.R. § 424.521

Los médicos, los practicantes no médicos y sus organizaciones pueden facturar retroactivamente por servicios prestados hasta 30 días antes de la fecha de efectividad, cuando las circunstancias impidieron inscribirse antes de prestar los servicios. La ventana se extiende a hasta 90 días cuando un desastre declarado por el Presidente bajo la ley Stafford impidió inscribirse por adelantado.

Dicho claro: el valor práctico por defecto es 30 días. La cifra de 90 no es una alternativa que usted elige; está atada a un desastre declarado, que para Puerto Rico es un escenario que vale la pena modelar en vez de un supuesto de rutina.

La aritmética, hacia atrás

Junte las dos y la exposición se vuelve concreta. Un proveedor que empieza a ver pacientes de Medicare el 1 de marzo, cuya solicitud se radica el 1 de mayo y se aprueba en agosto, tiene fecha de efectividad del 1 de mayo. La ventana retroactiva de 30 días alcanza hasta el 1 de abril. Marzo se perdió. No se retrasó: se perdió, y ningún seguimiento lo recupera.

Si el mismo paquete se hubiera radicado el 15 de marzo, la fecha de efectividad sería el 15 de marzo, la ventana alcanzaría hasta el 13 de febrero, y todo el período sería facturable. El mismo proveedor, la misma aprobación, el mismo contratista. La única variable fue el intervalo interno.

Lo que no se traslada

Estas secciones gobiernan el enrollment de Medicare. No describen el Medicaid de Puerto Rico ni los planes comerciales. Las fechas de efectividad comerciales se fijan típicamente en la firma del contrato o en la aprobación del comité de credentialing, y una ventana retroactiva de cero es lo común y no la excepción. El supuesto prudente para un plan comercial es que no hay facturación retroactiva salvo que el contrato diga lo contrario por escrito.

La instrucción práctica es poco vistosa: lea los términos de fecha de efectividad y facturación retroactiva de cada contrato firmado, anótelos por aseguradora, y deje de razonar sobre todas las aseguradoras desde la regla de Medicare — que es exactamente el error al que invita la cifra de 30 días, por ser la única que casi todo el mundo conoce.

Qué hacer

• Anote la fecha de efectividad y la ventana retroactiva en cada caso y por aseguradora, cuando se confirman — no reconstruidas después de un correo.
• Mida su intervalo de fecha de inicio a fecha de radicación. Ese número, y no el tiempo de proceso del contratista, es el que usted puede cambiar.
• Donde un proveedor tenga que ver pacientes antes de que su participación esté activa, decida por adelantado cómo se van a manejar esas visitas, en vez de descubrir la pregunta al facturar.

La calculadora de ROI hace esta aritmética sobre su conteo de proveedores y su mezcla de aseguradoras, y separa lo recuperable de lo perdido para siempre.